兒童不是成人的縮小版，兒科醫療品質有賴於受過專業訓練的兒科醫師，但隨著人口老化、慢性病發病率上升，兒科健保給付受到擠壓，許多醫院都以不敷成本、兒科醫師減少為由，漸漸放棄兒科醫療，臺灣兒童醫療品質早已亮起紅燈。本系列專題將從健保制度所造成的衝擊談起，進而探討兒科醫師缺乏、偏鄉醫療困境、醫療糾紛與兒科永續經營等議題。期望能喚起社會對兒童健康權的關注，讓兒童擁有更合理的醫療資源。
不合理的健保給付制度
民國一百年，是中華民國建國百年的重要時刻，國內婦女平均生育數卻首度降到零點九一人，前一年出生人口只有十六萬六千多人，創下歷史新低，總統馬英九在元旦當日，承認少子化已是國家級危機。
臺灣孩子越來越少，卻沒有得到足夠的保護與照顧。擔任小兒科醫師超過五十年的兒童保健協會名譽理事呂鴻基調查，臺灣十八歲以下兒童死亡率，是歐美、日本等國家的一點五至二點五倍，「臺灣小兒科醫療實在不足，沒有兒童醫院、小兒科醫師太少、事故傷害死亡率高。」他估計，如果有一天臺灣兒童醫療水準能與日本匹敵，每年至少可以減少一千名兒童死亡。
令許多小兒科醫師無奈的是，臺灣兒科醫療技術不比其他國家差，資源卻難以相比，關鍵在於政府引以為豪的全民健保制度。健保讓病患不需要負擔高額費用，就可享受最佳醫療資源，但「以年齡層人數決定健保預算」的規畫，卻讓兒童醫療費跟著生育數字一路往下滑。
攤開各年齡層的健保醫療費用占率表，九十至九十八年間，除了三十至五十歲年齡層的數字沒有變化，另外兩端分別朝上下發展。五十歲以上的中老年齡，健保預算一路爬到百分之九；十八歲以下的兒童醫療費卻是一路往下掉。臺大兒童胸腔與加護醫學科主任呂立說，兒童人數少導致預算減少，但不能無下限的縮減，不顧慮到兒科營運成本和醫療品質，因為健康是人基本的權利，不能只是套用企業經營模式。
除了兒童健保預算年年縮減，健保「以檢查項目申請給付」、「兒童與成人一視同仁」的制度，也對小兒科造成衝擊。呂立說，其他科別可以靠縮短問診時間、提高門診量，或增加檢查項目來提高收入，但兒科不行，因為孩子無法清楚說明病況，看診時間長；治療兒童的難度也比成人高，他以注射點滴時需先插射在手臂上的軟針為例，「插軟針時，就算是成人都不見得一次成功，或是不脫落；何況血管細小、難以控制行動的兒童？打針時還要醫師和兩名護理人員協力，兒科花費的心思、時間、人力成本都是成人病患好幾倍，但這都不是健保給付範圍。」
雖然健保局考量到兒科特殊性，針對兒童年齡層給予給付加成，例如六歲以下兒童各種項目加成二至六成；今年一月，又宣布不限科目、四歲以下兒童門診診察費都可再加兩成，小兒科則不限年齡另加一成七，所以一名四歲幼兒到小兒科看診可加成三成七。
但在「減少民眾自付費用」與「健保預算有限」的考量下，健保局所估算的醫療費用其實偏低，甚至有大型醫院必須仰賴停車場收入來補足健保缺口。為了減少醫院虧損，耗費時間與人力資源的兒科，成了醫院裡的「賠錢貨」，不是考慮裁撤兒科部門，就是讓兒科醫師「兼職」擔任健檢醫師，增加收入。
若醫院想申請添購醫材和藥物，健保局也會以使用率或達成效益，評估是否給付。但專為兒童設計的小型手術器材，因成人無法使用，被認為使用率低、申請給付困難；兒童洗腎用的膠管，健保局審核時也以「管子比較細卻比較貴」為由，只給付成人膠管金額，醫院只好要求廠商降價，結果往往是廠商不願再進口兒童醫療器材，呂立心痛的說：「兒科醫師只能透過私人關係購買，或是自己偷偷從國外帶回來，真的沒辦法，只好將就用成人膠管，或是告訴家屬無法治療。」遺憾的是，兒童是健保體制闕漏下，影響最深的受害者。
少子化的社會更要注意兒童醫療保健
健保局醫務組支付標準科員陳韻寧無奈表示，兒童人數越來越少是不爭事實，今年預算不可能和十年前相同，只能靠給付加成稍微彌補兒科虧損，明年也計畫對醫院內各專科作整體評估，重新調整給付內容。只是原本八十四年實施健保時，計畫每兩年往上或往下調整保費，但因政治考量，多年來只有在九十一、九十九年調整過，保費不調卻要增加給付，健保局也很為難。
呂立對此並不贊同，他認為健保預算太低，源自國家對醫療不重視。九十八年國民醫療保健支出佔GDP百分之六點八七，扣除國建局篩檢服務、疫苗支出等部份，健保只占GDP百分之三點五二，只是其他國家的一半。
呂立嘲諷的說：「同樣的住院天數，假設臺灣健保給付三萬，美國也給付三萬，不過是三萬美金。」臺灣給付大約是其他國家的三分之一至十分之一，可說是將有限醫療資源發揮到極致的「醫療奇蹟」。他認為國家財政分配該有新思維，對國民健康多點投資，讓更多孩子享受足夠的醫療資源。
呂鴻基則以日本為例，日本撥給兒童醫療保健的資源遠比癌症、老人、心臟病等醫學中心多，相同的醫療項目，兒科所獲得的給付也比其他科目高，讓醫院在符合成本效益的情況下，提供兒童醫療服務，他呼籲政府應該更重視少子化問題，增列足夠的兒童醫療預算，因為兒童健康才會有生產力，國家未來也會更有保障。
box：兒科健保給付與加成現況說明
健保給付並不以科別區分，而是設定西醫基層（診所）、中醫、牙醫、一般醫院各有固定總額，依照診察、檢查、手術等項目，設定點數。民眾自付的費用僅佔所有醫療費的一成，剩下九成，院方再依當時的「浮動點值」向健保局申請給付。舉例來說，門診診察為220點，若以點值0.94計算，醫院可申請206.8元。
考量到兒科看診特殊性，健保局針對兒童年齡層給予加成，例如六歲以下兒童各種項目加成二至六成；今年一月，又宣布不限科目、四歲以下兒童門診診察費都可再加兩成，小兒科則不限年齡另加一成七，所以一名四歲幼兒到小兒科看診可加成三成七。
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