兒童醫療專題2--兒科醫師荒

兒童是國家未來主人翁，卻因沒有選舉權，權益不被重視。少子化嚴重、全民健保對兒科給付偏低，資源缺乏使得人才卻步，願意投入小兒科的醫師越來越少。但兒童成長過程包括疾病治療、預防保健，就醫需求並不比成人少，當臺灣兒科專科醫師需要照護的兒童人數遠高於他國，影響的後果，卻是兒童得不到專業且充足的兒科醫療服務。



兒科醫師嚴重不足
有一句俚語說：「第一賣冰，第二做醫生。」意指在氣候炎熱的臺灣，賣冰穩賺不賠，當醫生則是收入高、社會地位也高。雖然全民健保實施後，醫師收入幾乎減半，但與其他行業相比，還不至於低得離譜，可是新進兒科醫師人數卻以每年減少百分之十的速度急速減少。

根據兒科醫學會統計，臺灣每名兒科專科醫師平均要照護一千八百六十一名兒童，遠高於其他專科醫師一千三百六十八人，是美國的四倍、德國六倍。若以報考兒科醫師的人數表來看（如圖一），二OO三年有兩百一十四人報考，二OO九年只剩一百一十二人，六年內，人數銳減近一半，經過三年住院醫師訓練期後，沒有轉科、又通過專科考試的兒科醫師只有九十四人。臺大小兒胸腔加護科主任呂立說：「新生兒出生率每年下降百分之一，兒科醫師則是下降百分之十！」

又因為兒科健保給付太低，醫師選擇自行出外開業時，也寧願選擇耳鼻喉科診所而非小兒科。所以即使現在老醫師還沒退休，「兒科斷層」已然成形，全臺灣三百一十九鄉鎮中，有一百三十二個鄉鎮沒有小兒科醫師！一旦這些地區的兒童發生重大疾病、兒虐、意外事件，需要緊急醫療照護，必須舟車勞頓，耽誤就醫時機。

長庚醫院副院長黃璟隆說，自從全民健保制度實施以來，較少使用特殊檢查的兒科，在「看診量、檢查項目等於收入」的制度下，薪資比其他科別低，加上照護兒童所需的心力多、時間長，讓年輕醫師不願加入兒科，如今兒科醫師人力不足，已經到了主治醫師要照顧重症病患，也要值急診及病房夜班，工作換環境惡劣，讓現有的兒科醫師也嘆不如歸去 。

但黃璟隆還是難以割捨兒科，即使擔任副院長行政工作繁重，他仍維持每週看四診，他說：「那個科別的病人會對醫生笑呢？只有孩子會，每天都有那麼多的孩子對我笑，這是兒科醫師最大的福氣和鼓勵。」

地區醫院衰弱急診問題大

「大醫院掛號費又好貴，但專業的小兒科那麼少，地區醫院醫師也不清楚素質，所以才去大醫院阿！」許多家長都和陳媽媽一樣無奈，心疼大醫院一次三、四百元的掛號費，卻在社區裡找不到信賴的兒科醫師。

不健全的健保制度，讓許多地區醫院撐不下去，近二十年來，從原本的七百五十家萎縮到二百多家，首見問題就是偏遠鄉鎮民眾必須長途跋涉去看病，交通與經濟都是一大負擔；其次則是地區醫院醫師選擇自行開業、另謀出路。以署立新竹醫院為例，二十年前小兒科醫師有十五名，但近年最差時竟然只剩兩名兒科醫師。呂立感嘆：「這些醫術精湛的好醫師，卻因健保問題不受醫院支持、薪水低，只好去開診所看小感冒，這是國家和兒童的不幸。」

地區醫院的兒科醫師人力不足，自然沒有能力去輪值兒科急診和夜間急診。事實上，離開臺北後，許多縣市假日和夜間急診都沒有兒科醫師，家住新竹的王媽媽氣憤的說，有次孩子半夜高燒四十度，因為伴隨肌肉骨頭疼痛，署立新竹醫院和新竹馬偕都說無法處理，國泰醫院又不看兒童夜間急診，必須轉診到林口長庚醫院，「新竹的孩子不能有急重症！」

這是新竹實施兒科專科急診醫院輪值制度以來，常常在各醫院急診室上演的情形。嘉義地區由兒科醫師和成人急診科醫師輪流看診；馬偕醫院臺東分院勉強維持二十四小時兒科急診，雖然每日就診人數約三十人，是臺北的一半，卻僅有一名小兒科醫師，還必須兼顧小兒科病房、加護病房和產房！

而人力缺乏的急診室中總是擠滿病童，急診醫師沒時間喝水、吃飯、休息，焦急的家長等不到詳細的病況說明，容易造成病情誤解或後續醫療問題，讓醫師倍感挫折。黃璟隆呼籲，政府要重視兒科醫師短缺、影響兒童醫療權益的問題；健保局與醫院則可以針對人力缺乏區域，調高急診看診的健保給付和急診專任醫師待遇，讓更多兒科醫師願意加入第一線急診行列。

兒科 「位移」問題

今年七月十三日，是嘉義基督教醫院小兒科主治醫師陳博憲行醫滿四十年的日子，回想起四十年前踏入嘉基的第一天，「整個醫院、包含院長和我，只有九個醫師。」當時嘉基只分內、外科，因為醫生少，幾乎各種病況都要處理，直到六年後美國醫師倪安華來嘉基實習，也帶來美國兒科醫療制度的建議，兩人終於合力開創出雲嘉南地區第一個小兒科。

四十年後的今天，嘉基兒科已茁壯成醫師和醫護人員近百人的龐大陣容。但隨之而來的問題，卻是兒科醫師急速減少，他憂心的說：「現在已經到了來考就錄取的程度，等到我們這批老醫師退休，要找到有經驗又優秀的小兒科醫師恐怕很難。」

但從社會的角度來看，耳鼻喉科、家醫科其等他科別的醫師也在看兒童的病，人力並沒有不足，但不是兒科醫師為兒童看病，品質有保障嗎？健保局醫務組專委李純馥說，許多家長認為小學中年級後就不必看兒科，或是感冒喉嚨痛應該看耳鼻喉科，造成「醫療位移」問題，但正確觀念應是十八歲前都是兒童，都該接受兒科「全人」檢查，而非局部治療。

國軍花蓮總醫院小兒科主任許木嶺說，許多家長帶著喉嚨痛的孩子去看耳鼻喉科，結果誤診使用抗生素治療，病情加重才改看小兒科。他以日前塑化劑風暴為例，在媒體全力報導下，家長知道要帶看小兒科、內分泌科。他建議政府可以如法炮製，和媒體合作或以各種衛生宣導方式，教育家長兒科醫療內容，別再帶著有腸病毒症狀的孩子到耳鼻後科「洗喉嚨」，家長要認知自己是孩子的代言人，有義務為孩子選擇醫生、說明病況，建立起正確醫療概念。