[筆記] 溫柔生產：關於生產醫療化

我並非提倡一定要在家生產，而是希望所有產婦在生產前，能夠先了解各種生產方式的風險及利弊，並與產檢醫師充分討論，選擇自己最滿意也最安心的那一種。

這一篇，我想整理一下關於「生產醫療化」的資訊。

「生產醫療化」大概有幾項內容：

一、規定「仰臥姿勢」生產姿勢：產婦分娩時，大多被要求採取仰躺姿勢，如同我前一篇所述，懷孕中最不舒服的躺姿就是仰躺，曾經歷生理痛的女性也知道，子宮收縮時的疼痛，絕對讓你無法放鬆身體正面仰躺。很多人把生產施力形容成便秘排便，其實極度用力的情況下，確實可能在產檯上排泄（所以產婦也常被要求禁食），真正好施力的「排便」姿勢，當然是蹲著、半坐著，仰躺惟一的好處就是方便醫生接生而已。

二、連接「胎兒監示器」：到醫院待產後，產婦常被要求連上「胎兒監示器」，目的是為了發現胎兒是否有心跳異常，但胎兒監示器並非毫無錯誤（據稱錯誤率從15%-80%），這常導致醫生做出必須剖腹的錯誤判斷，對低風險性的孕婦來說，生產時使用胎兒監示器，會使得產婦無法活動，而受制於在床上，不利自然生產。運用手持聽診器來探測胎兒心跳是另一種可行的方法。（不過也有人認為被開一刀總比寶寶有問題來得讓人放心。）

三、催生：當胎兒和媽媽的子宮準備好時，產程會自然開始，但在婦產科診間，常聽到醫師詢問預產期將近的產婦：「要不要催生？」理由大多是「擔心胎兒過大」、「擔心胎盤過度老化會造成胎兒窘迫」，甚至在網路上的懷孕相關論壇版，還有媽媽是為了「醫師的旅遊計畫」而決定提早催生。但人工催產並非沒有缺點，想像懷孕總和疼痛是100分，原本的自然產程被催生素壓縮成三倍，疼痛感自然也會加重三倍，導致產婦不得不選擇無痛分娩止痛。

（醫學上的說法：催生風險包括，產婦產後出血、子宮破裂與胎盤分離率較高，對寶寶的風險則有胎兒窘迫、新生兒黃疸症發生率高、出生前五分鐘的健康指數低等等。）

四、施打無痛分娩（硬膜外麻醉）：在我懷孕前，也前嚷嚷，如果哪天懷孕生產，一定要花錢打無痛！不讓自己受苦，但真正懷孕了，才開始思考，當我們在孕期間極力避免各種藥物影響時，為什麼選在孕期結束前，將麻藥注入體內，而寶寶此時還透過胎盤受到影響呢！朋友施打的經驗，雖然證實了可以讓你從陣痛地獄暫時回到天堂，但打無痛後無法準確施力，反而需要靠護士幫忙推肚子或以真空吸引方式，才能完成生產。甚至有媽媽必須接導尿管，因為他連想尿尿的感覺都沒了。

（醫學上的說法：導致胎兒心跳急速下降，造成難產或拖延產程，必須催產或剖腹。甚至在產後，寶寶亦容易有肌肉張力減低、減少吸吮母乳、神經行為分數低、黃疸病發生率增加等副作用。為了避免寶寶吸入麻藥，產婦無法在產後馬上進行初次哺乳。）

六、剪會陰：台灣產婦被切開會陰的比率高達93%，占世界第一（國外約10~30%），醫生堅持剪會陰的理由是「避免會陰生產時不規則撕裂」，也有醫師認為，剪開會陰可以幫助胎兒產出。不過有彈性的會陰會撕裂，原因也與催生脫不了干係，在不正常的產程時間，產婦被要求用力，擠出胎兒，娩出速度太快、會陰延展還不足，就會造成撕裂傷。這也是為什麼選擇水中生產的產婦不太需要剪會陰，因為泡在溫水裡，有助會陰更柔軟有彈性，水中的阻力也可會減緩胎兒娩出的速度。（相關新聞參考：台灣產婦最受罪 9成3會陰被剪）

什麼樣的產婦才需要剪會陰？胎兒體型過大、胎兒先露位置不佳，導致分娩困難，才有必要剪那一刀。沒有剪會陰的媽媽，產後恢復也會更快喔！（剪得時候不痛，但復原期很痛啊）

七、推肚子：就是「壓宮底」，在台灣生產被壓肚子是常見的事，尤其是打了無痛後，產婦無法正確用力，護士就會幫忙壓，甚至跳上床、坐在產婦的身體強壓。這是我最介意、也是明確會發生危險的「生產程序」，幸運的產婦可能只是肚子瘀青疼痛，這兩年也有產婦因此子宮破裂、胎兒死亡，許多國家早已禁止這種行為，台灣的產婦卻還感謝護士「幫自己順利生產」，或是主動要求壓肚子。想想，孩子還在肚子裡呢，平常那麼怕碰撞到，怎麼到了最後一刻，又這麼暴力的擠壓他呢？（相關新聞參考：壓肚助生致女嬰死　傷心母親PO網泣訴，留言也很值得讀，很多媽媽都不知道壓肚子的風險。）

你發現了嗎？總歸幾項被視為「必要」的生產醫療措施，都開始於醫院認為「產程停滯」，開始打催生劑，展開不正常產程，然後不得不打無痛分娩，最後只好壓肚子、剪會陰。這一連串的連鎖效應，對醫院來說，只是當天眾多「醫療程序」的一部分，對媽媽和寶寶來說，卻是一輩子唯一的生產經驗。


另外，還有幾項內容，產婦也可以考慮向醫院爭取。

A、延後斷臍：
一般在醫院生產，都是立刻斷臍帶，然後拍打寶寶，強迫呼吸。延後斷臍，則是讓寶寶在來到世界的第一時間，先趴在媽媽身上，繼續感受媽媽的體溫、心跳和撫摸，慢慢的從臍帶呼吸轉變為肺部呼吸。（當然，如果可以由老公或家人剪斷臍帶，是更好的新生命開始。）

B、讓寶寶主動尋乳：
一般醫院在寶寶出生後，第一件事就是清潔寶寶，然後短暫的放到媽媽懷中後，就會再度隔離，過一陣子才會送到媽媽的休息病房（如果是選母嬰共室的話）。不過許多溫柔生產的紀錄影片都證實，若在第一時間讓寶寶躺在媽媽身上，寶寶是有能力自己找到媽媽乳頭，立刻開始吸奶的唷！這種初次哺乳，不但能刺激媽媽子宮收縮、順利排出胎盤、刺激母乳分泌，也會提升寶寶的安全感，刺激寶寶的感官發展。

其實產後幾小時，也被稱為「母性敏感期」與「胎兒警醒期」，之後寶寶就會進入好幾個小時的深沉休憩期。所以如果能先讓寶寶在第一時間，和媽媽及其他家人接觸，對全家人（包括寶寶）來說，都會更有安全感及成就感。

前面寫了這麼多，究竟產婦有沒有辦法以更自然的方式減緩疼痛？

因為我也還沒生產，只能盡量查閱資料與大家的生產經驗，所找到的方式如下：
a.了解並主導整個生產過程，越清楚生產所發生的一切，越不會感到緊張害怕。
b.待產時自由走動，找到最放鬆的姿勢，有人是蹲著，有人是趴著、坐在生產球上，也有人只想待在馬桶上，或是左右搖晃骨盆，放鬆骨盆肌肉，什麼樣的姿勢都會比被綁在床上來得容易減輕疼痛感。
c.以泡溫水或淋浴都有助於減緩疼痛。

最後，來談談剖腹這回事。

台灣剖腹產率有「三高」：高於國際標準 、診所高於醫院 、在某些特定縣市偏高。（醫改雙月刊第39期）。WHO曾建議，剖腹產率應在15%以下；美國與台灣相似，大約都是30%左右，每三個孩子就有一個是剖腹出生。

（2010年監察院的調查資料：全國醫院剖腹產前三名，第一是新竹市某婦產科診所80.7%，第二名是基隆市某婦幼診所67.3%，第三名是台北某婦產科診所59.6%。過分的是，懷孕女醫生的剖腹比例比一般民眾少1/3，醫師太太的剖腹更少上1/6。）

台灣產婦也不能怪醫師，常看babyhome或ptt的媽媽寶寶版就知道，一堆產婦（或家人）真的會要求指定日期、吉時生產。另外，醫師鼓勵剖腹，則是希望減少接生時的意外，所以當寶寶太大，或覺得自然產時間太長時，常立刻下判斷要改剖腹，另一個影響因素，就是台灣名人太愛剖腹產了，營造出剖腹產可以更快恢復身材、維持陰道緊實。更多內容可以參考台灣剖腹產率偏高與病人安全、生產剖腹率高達34% 監院糾正衛署 。


當然，有些產婦會覺得「我就是怕痛啊！主動要求自費剖腹產，有什麼不對？」嗯...好像也沒什麼不對，那麼就調高「非必要的剖腹產自費費用，別浪費健保資源吧。

　
最後的最後，我要說的是，台灣丈夫陪產的比率偏低，根據調查，只有三成二的老公會進產房，我上孕婦瑜珈時，老師詢問，十個男人竟然只有三個舉手（幸好一個是我老公），大家的理由無非是「怕看到血」、「不敢看」，我感到無法理解，血是妻子流的，疼痛是為了生出兩個人的孩子，而生產更是人生最危險的時刻之一，你不在產房裡支持妻子度過，說得過去嗎？請各位男士勇敢一點，有個愛你的女人正在產房裡生死交關，而非躺在那睡覺流口水啊......

以下也分享一位朋友所做的資料整理：

一、在過去的10年荷蘭助產人數的增加大於婦產科醫師，在醫院生產的婦女由助產士接生的從1998年的8%成長到2007年26%。荷蘭有30%是居家生產，重用助產士。

二、以英國為例，助產師和產科醫師的分工相當明確，所有低危險孕婦皆由助產師接生，而產科醫師則負責高危險妊娠的照護，此外，英國的產檢制度主要是由GP (General Practitioner，類似家庭醫生)以及Midwife(助產士)負責，原則上除非媽咪或寶寶有特殊狀況，否則生產前不大有機會見到婦產科醫生。

三、100年12月統計資料，台灣婦產科醫生的平均年齡高達54.7歲，剛投入婦產科的新醫生，則高達80%以上為女醫生(婦產科醫學會年報)，這使得婦產科面臨到一個問題，即30歲~40歲的女醫生，與其他領域的女性工作者相同，會有結婚-生育-育嬰的計畫，因而中斷職涯，或是變成只看診，卻不負責接生與動刀的工作，造成婦產科專業醫生的年紀偏高+人力吃緊的現象。

四、醫師志向改變，67%選擇醫美相關領域，婦產專科醫師人力近年嚴重萎縮現象。產科醫師工作尖峰時間為深夜11PM~12PM以及凌晨1AM~4AM，對產婦而言，負責醫師無法從頭到尾陪伴以及給於協助；對醫師而言，他們也正面臨血汗夜間工時過長、LOADING不堪負荷的窘境。

五、為什麼應正視助產士？

1. 產科醫師及助產士的關係應是合作關係，而非競爭敵對！（規劃高危險妊娠轉診制度：推廣與第一線助產士和高為母胎醫學專業醫師合作的生產模式。）

2. 期待親善生產制度的建立，給予婦女滿意且可掌控的生產經驗。

3.懷孕、生產照護的分工，良好的陪伴與支持。

4.解決目前產科醫生人力吃緊、血汗夜間工時過長、LOADING不堪負荷的狀況。

（資料來源：台中榮民總醫院周醫生、婦產科醫師荒原因及解決方案專案報告、中山大學附設醫院曾副院長、台北健康大學郭教授、google網路資料）